审理保险合同纠纷案件的司法统计分析

　　一、保险合同纠纷案件受理、审理的基本情况

　　（一）保险合同纠纷案件受理情况近三年来，我院民二庭受理的保险合同纠纷案件：2011年为159件，占民二庭收案总数的19％；2012年161件，占民二庭收案总数的18.5％；2013年122件，占民二庭收案总数的12.3％；2014年1月到5月81件，占19.5%。从上述逐年案件受理情况看，案件数量基本持平。

　　（二）保险合同纠纷案件审理情况

　　1、从审理适用的程序看，主要为简易程序。一是提高审判效率；二是具体个案标的额总体不大。

　　2、从结案方式看，以调解结案方式为主向以判决结案方式为主转变。现保险人大多数不愿调解，调解结案难度趋大。2011年调解率为27.67%；2012年调解率为21.6%；2013年调解率19.14%。

　　二、保险合同纠纷案件受理、审理存在的特点

　　（一）从纠纷的类型看，机动车辆保险合同纠纷占该类合同纠纷案件的比例很大，人身保险合同（意外伤害保险）、保证保险合同纠纷、财产保险合同纠纷案件数比例相对较少；

　　（二）从纠纷的起因看，起因涉及面广，表现：1、保险人认为投保人要求支付的保险金超出合同约定的应承担的保险责任范围，数额过高，存在分歧，引起诉讼；2、投保人在保险期限内发生多起保险事故，保险人认为投保人每次均要求理赔，赔付次数多就存在亏损而拒赔；3、双方对免赔率理解存在分歧，无法协商；4、保险人认为投保人受伤住院治疗用药不符合出险地社会基本医疗保险的标准，费用过高而拒赔。投保人认为医疗用药是医院据伤情决定的，自身对是否符合出险地社会基本医疗保险的标准既不清楚，也没提出过用药的具体要求。双方对药费理赔意见不一；5、保险人认为投保人在投保车辆发生保险事故后未按合同约定的时间及时向其报案，拒赔；6、保险人对公安部门委托物价部门作出的车辆损失鉴定结论书确定的损失数额大多不予认可，大多要求重新鉴定；7、投保人与保险人签订的《人身意外伤害保险合同》所附的保险条款载明的伤残等级，但投保人申请理赔时依中介机构按《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定标准出具的伤残等级鉴定结论作依据主张保险金，保险人不予认可。理赔的伤残等级标准不一；等等。总之，保险人从维护自身利益最大化的角度出发，能不理赔的尽量找借口不理赔，能少赔的坚决不多赔，理赔难度大；

　　（三）从涉及保险人作为被告的情况看，本地区内经营保险业务的保险公司几乎均曾被提起诉讼成为保险合同纠纷案件的被告；

　　（四）从法院审理保险合同纠纷案件的结案方式看，一审法院以判决方式结案的占绝大多数，保险公司出庭的委托代理人不愿意接受调解，调解结案的案件逐年减少。

　　三、保险合同纠纷案件审理中存在的相关问题

　　保险合同纠纷案件审理中存在的相关问题，实践中主要有以下几方面：

　　（一）保险车辆所有权发生转移，投保人或受让人既未通知保险人又未按合同约定申请保险人办理保险单批改手续，发生保险事故，投保人主张理赔保险金，是否绝对不予以支持？

　　审判实践中存在支持或不支持相反的处理结果。我们认为：保险车辆所有权发生转移，作为保险车辆的保险合同也应随之转移，除明显增加危险程度外无需另行办理批改手续。此可事先在合同中作出明确约定。

　　（二）投保人投保了人身（意外伤害）保险，在保险期限内，因第三者侵权行为而受到伤害，如何理赔?投保人是否既可依据人身保险合同向保险人主张保险金，又可依据侵权人的侵权行为同时另行向侵权人主张赔偿责任。还是选择其中一种，主张权利，在不足以弥补已受到的损害损失时，才提起另一种诉讼。

　　对此，我们认为人身保险是商业保险。投保是市场行为，应由投保人根据自身需要决定，且人身保险与财产保险不同，其人身受到的损失无法以具体的金钱衡量。投保人在人身受到损害后既可依据保险合同主张合同权利，又可同时依据侵权人的侵权行为另行向侵权人主张侵权赔偿责任。

　　（三）投保人与保险人签订的《人身意外伤害保险合同》所附的保险条款载明的伤残等级，与交警部门委托有关部门或投保人自行委托中介机构按《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定标准出具的伤残等级鉴定结论，投保人是否均可作依据申请理赔主张保险金，两者是否存在冲突？审判实践中存在分歧。

　　我们认为：权利人依据合同主张权利的，应按照合同约定内容确定各自的权利义务。但可能存在同样的伤情，因主张侵权责任或合同约定责任的不同，发生赔偿数额不同甚至数额差距较大的结果。平衡利益，如何平衡？如何体现社会效果。

　　四、审理保险合同纠纷案件应当把握的几个问题。

　　1、关于投保人违约的认定问题。

　　这次调研和对重点案件的分析看，保险合同纠纷案件的处理中，存在着对待投保人违约行为的法律适用上，投保人违约一律认定保险人拒赔有理的情况。我们认为，保险合同成立后，投保人违约的，应当承担违约责任，发生保险事故的，应当区分不同情形进行处理，而不是保险人对于投保人违约行为就当然的免除保险责任。正确的认识是，是否构成保险人拒赔的理由，应当看保险法如何规定和保险合同是否另有约定，以及投保人违约的程度是一般性违约还是根本性违约，分别进行判定和处理。投保人构成根本性违约的，根据保险法的规定或者保险合同的约定，保险人可以免除保险责任或拒赔保险金，但对一般性违约则不然。

　　2、关于保险人解除保险合同的认定问题。

　　保险事故发生后，投保人或受益人前来索赔要求支付保险金的，保险人才以有权解除合同的理由拒赔，在司法实务中不应当一律认定保险人拒赔理由成立，应当区分不同情形处理：一是保险合同没有约定和保险法没有规定保险人不承担赔偿或给付保险金的，保险人应当承担保险责任。如投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽的责任，保险人不行使要求增加保险费或者解除合同的，除非保险合同另有约定，否则发生保险事故，保险人仍应负责赔偿。二是保险合同约定和保险法规定保险人不承担赔偿或给付保险金的，保险人则不承担保险责任。

　　3、保险合同纠纷案件中医疗费用赔偿数额的认定问题。

　　保险人对保险合同涉及医疗费用的数额赔偿问题的审查，目前参照的是社会保险体系中的医疗保险标准来进行审查和确定赔偿的数额。人民法院在保险合同纠纷案件中医疗费用赔偿数额的认定上，仍应当参照医疗保险标准来确定赔偿的医药费用，但在具体确定上应当从宽把握。对于抢救期间的医疗费用，无论是医疗保险标准应当支付的费用还是自费，除保险合同另有明确约定的外，应当是一律纳入保险赔偿范围予以确定；对于非抢救的医药费用，医生证明是必须用的自费药物的费用，也应当纳入保险赔偿范围予以确定；其他自费药物的费用，可以剔除在保险赔偿的范围内。还需注意的是，在人身损害保险赔偿中没有精神损害的保险赔偿责任规定，也就不存在要求保险人支付精神损害保险赔偿金的问题。